Czym jest krzywica?
Krzywica niedoborowa to metaboliczna choroba szkieletu, który występuje przed zamknięciem nasad kości długich, czyli w momencie rozrostu kośćca. Krzywica najczęściej dotyczy dzieci od drugiego miesiąca życia do drugiego roku życia i wiąże się z niedoborami witaminy D oraz z niedoborami wapnia.
Uwaga: W odróżnieniu od krzywicy u dzieci, która powiązana jest ze zbyt niskim stężeniem witaminy D, krzywica z niedoboru wapnia występuje po pierwszym roku życia.
Krzywica genetyczna
Krzywicę u dzieci można podzielić na dwa typy – ze względu na przyczyny jej występowania. Wyróżnia się więc krzywicę niedoborową (nabytą) – której poświęcamy ten artykuł – oraz krzywicę dziedziczną. Krzywica wynikająca z przyczyn genetycznych stanowi jedynie około 13% wszystkich przypadków.
Krzywicę z przyczyn genetycznych dzieli się dodatkowo na dwa podtypy: krzywicę zależną od stężenia witaminy D (zmiany genetyczne uniemożliwiają prawidłowe przemiany metaboliczne witaminy D) oraz krzywicę hipofosfatemiczną (zmiany genetyczne skutkują niskim poziomem fosforanów w organizmie).
Przeczytaj: Witamina D dla dzieci – dlaczego jest istotna w rozwoju dziecka?
Jakie są objawy krzywicy u dzieci?
Krzywica u dzieci przede wszystkim polega na zaburzonej mineralizacji kości – na skutek niedoborów witaminy D oraz wapnia. Objawy krzywicy dotyczą jednak nie tylko szkieletu, ale również i całego ustroju. Wymienia się wśród nich:
- rozmiękanie rosnących kości,
- bóle kości (zwłaszcza w obrębie kończyn dolnych),
- osłabienie siły mięśniowej,
- deformacje i wygięcia kończyn (m.in. szpotawość i koślawość),
- poszerzenia nadgarstków, nasad kości długich, połączeń kostno-chrzęstnych,
- powiększenie czaszki oraz spłaszczoną potylicę,
- powiększenie się ciemiączek i opóźnienia w ich zrastaniu,
- deformacje klatki piersiowej,
- pogrubienie żeber w miejscu połączenia chrząstki z kością (tzw. różaniec krzywiczy),
zniekształcenia miednicy, - płaskostopie,
- skrzywienia kręgosłupa i kości udowych,
- zwiększone ryzyko złamań kości,
- niski wzrost,
- zaburzenia wzorca chodu,
- opóźniony wzrost zębów.
Do innych objawów krzywicy u dzieci należą:
- opóźnienia w rozwoju psychomotorycznym (opóźnienie rozwoju funkcji ruchowych i intelektualnych),
- zwiększone wydzielanie parathormonu (PTH) u dzieci od 2. roku życia,
- obniżenie odporności i zwiększoną skłonność do chorób układu oddechowego,
- występowanie drgawek hipokalcemicznych (mrowienie i drżenie kończyn),
- kardiomiopatie (grupa chorób kardiologicznych powiązanych z zaburzeniami w budowie mięśnia sercowego),
- ospałość, drażliwość i wahania nastrojów (związane z niedoborem witaminy D),
- występowanie tężyczki,
- pocenie się główki niemowlęcia podczas karmienia i nadmierna potliwość u starszych dzieci,
- skłonności do zaparć,
- mocz o silnym zapachu (zapach przypominający amoniak),
- utratę łaknienia.
Warto podkreślić, że konsekwencje kliniczne krzywicy u dzieci w większości przypadków mają charakter przejściowy. Jednak poważne zniekształcenia szkieletu u najmłodszych, niski wzrost, czy opóźnienie rozwoju psychomotorycznego mogą być trwałe.
Jakie są przyczyny krzywicy u dzieci?
Tak jak wspomnieliśmy wyżej, krzywica u dzieci typu wtórnego najczęściej powiązana jest z niedoborami witaminy D (pod nazwą witamina D kryją się trzy związki: witamina D1, witamina D2, witamina D3) oraz wapnia. Szczególną rolę odgrywa zwłaszcza witamina D, która naturalnie dostarczana jest do organizmu wraz z pożywieniem oraz poprzez syntezę skórną na skutek działania promieniowania słonecznego.
Wśród czynników zwiększających ryzyko krzywicy u dzieci można wymienić:
- niedobór witaminy D u kobiety w czasie ciąży,
- narodziny dziecka przed planowanym terminem porodu (może być powiązane z niedoborem witaminy D),
- karmienie wyłącznie piersią dziecka powyżej 6. miesiąca życia (zwiększa ryzyko niedoboru witaminy D),
- niską dostępność światła słonecznego (na zbyt niską dostępność światła słonecznego wpływają dodatkowo: częstsze przebywanie dziecka w zamkniętych pomieszczeniach niż na dworze, szerokość geograficzna, pora roku, pora dnia),
- ciemną barwę skóry,
- stosowanie intensywnych filtrów UV oraz zasłanianie ciała dziecka ubiorem,
- nieodpowiednio zbilansowaną dietę (dieta niskowapniowa oraz powiązana z niedoborem witaminy D w żywności),
- przewlekłą chorobę nerek,
- zaburzenia wchłaniania jelitowego,
- schorzenia wątroby,
- zaburzenia metabolizmu tłuszczów,
- otyłość (powiązana z niedoborem witaminy D).
Co więcej, przyjmuje się, że u dzieci powyżej 12. miesiąca życia dzienne spożycie wapnia poniżej 300 miligramów zwiększa ryzyko rozwoju krzywicy niezależnie od stężenia witaminy D w organizmie.
Jak zdiagnozować krzywicę niedoborową u dziecka?
Diagnoza krzywicy u dziecka ustalana jest na podstawie: ogólnego wywiadu lekarskiego, badania fizykalnego, badań biochemicznych. Dodatkowo może zostać potwierdzona za pomocą badania radiologicznego. Zdjęcia RTG (radiogramy nadgarstków, kolan, klatki piersiowej) mogą wykazać obraz płytki wzrostowej cechujący się zaburzoną mineralizacją rosnących kości. Natomiast w badaniach biochemicznych odnotowuje się: podwyższony poziom fosfatazy zasadowej (ALP) i aktywności parathormonu (PTH), obniżone stężenia fosforu (P), deficyt witaminy D 25(OH)D.
Krzywicę niedoborową u dziecka można zdiagnozować na podstawie wyników: badania fizykalnego, badań biochemicznych oraz badania radiologicznego.
W diagnostyce krzywicy niedoborowej szczególną uwagę zwraca się na zbyt niski stan zaopatrzenia organizmu w witaminę D na podstawie stężenia witaminy D 25(OH)D w surowicy krwi. Klasyfikacja tego stężenia przedstawia się następująco:
- 0-25 nmol/l lub 0-10 ng/ml – deficyt witaminy D (skutkuje upośledzonym wchłanianiem wapnia i niedostateczną mineralizacją kości, czyli osteolamacją),
- 25-50 nmol/l lub 10-20 ng/ml – niedobór witaminy D (skutkuje zmniejszoną gęstością kości),
- powyżej 50-70 nmol/l lub powyżej 10-20 ng/ml – zbyt niskie stężenie witaminy D w organizmie,
- 0-100 nmol/l lub powyżej 28-40 ng/ml – stężenie witaminy D optymalne,
- powyżej 100 nmol/l lub powyżej 250 ng/ml – stężenie witaminy D potencjalnie toksyczne,
- powyżej 200 nmol/l lub powyżej 500 ng/ml – stężenie witaminy D toksyczne.
Uwaga: Również nadmiar witaminy D w organizmie może zagrażać zdrowiu, dlatego też właściwe dawkowanie witaminy D u dzieci powinno zostać dobrane przez lekarza.
Jak leczyć krzywicę u dzieci?
Leczenie krzywicy u dzieci (niedoborowej) obejmuje przede wszystkim zastosowanie leczniczych dawek witaminy D oraz suplementację wapnia. Konieczna jest również stała kontrola wyników badań biochemicznych oraz wykonywanie zdjęć RTG.
Doustna suplementacja witaminy D i wapnia
Tak jak wspomnieliśmy, suplementacja witaminy D powinna zostać skonsultowana z lekarzem pediatrą. W niektórych przypadkach konieczne może być ustalenie indywidualnego dawkowania tej witaminy (zwłaszcza w sytuacji, gdy występują zaburzenia wchłaniania lub inne uwarunkowania zdrowotne). Natomiast minimalna zalecana dawka witaminy D w leczeniu krzywicy niedoborowej u dzieci wynosi 2000 IU – przy leczeniu witaminą D przez okres minimum 12 tygodni.
Najważniejszy filar leczenia krzywicy u dzieci stanowi doustna suplementacja witaminy D oraz wapnia.
Doustna podaż wapnia powinna być stosowana w połączeniu z suplementacją witaminy D oraz wynosić 500 miligramów wapnia na dobę. Poniżej przedstawiamy także ogólne zalecenia ekspertów dotyczące dziennego spożycia wapnia u dzieci i młodzieży.
Dobowe spożycie wapnia w zależności od wieku dziecka:
- do 6. miesiąca życia – 400 mg,
- od 6. miesiąca życia do 12. miesiąca życia – 600 mg,
- od 12. miesiąca życia do 3. roku życia – 800–1000 mg,
- od 4 do 9 lat – 800 mg,
- od 10 do 18 lat – 1200 mg.
Uwaga: Dieta dzieci i młodzieży powinna dostarczać źródeł wapnia, na przykład mleka i przetworów mlecznych (m.in. jogurt, kefir, maślanka, sery), nie tylko w kontekście potencjalnego występowania krzywicy, ale również ogólnego rozwoju dziecka.
Wapń i witamina D w diecie
W zależności od wieku dziecka do jadłospisu warto wprowadzić naturalne źródła witaminy D oraz wapnia. Dzięki temu zmniejszymy ryzyko wystąpienia niedoborów, a tym samym krzywicy.
Do źródeł witaminy D3 (cholekalcyferol) oraz witaminy D2 (ergokalcyferol) należą:
- ryby (węgorz, pstrąg, halibut, łosoś, karp, sola, śledzie, sardynki, dorsz, tuńczyk, sandacz, szczupak),
- jaja,
- mleko i przetwory mleczne,
- mięso (m.in. wieprzowina, cielęcina, indyk),
- grzyby (smardze, shiitake, maitake),
- pieczarki.
Natomiast wśród źródeł wapnia można wymienić między innymi:
- mleko i przetwory mleczne,
- tofu,
- napoje sojowe,
- sardynki,
- szprotki,
- kapustę,
- brokuły,
- jarmuż,
- szpinak,
- natkę pietruszki,
- szczypiorek,
- boćwinę,
- fasolę,
- fasolę szparagową,
- bób,
- dynię,
- groch,
- brukselkę,
- soję,
- suszone morele,
- suszone figi,
- pomarańcze,
- czarne porzeczki,
- płatki owsiane,
- otręby pszenne.
Działania profilaktyczne – dawkowanie witaminy D
Suplementacja witaminy D jest również ważna już w okresie ciąży oraz po narodzinach dziecka, ponieważ zmniejsza ryzyko występowania krzywicy. Przyjmuje się, że kobiety ciężarne powinny przyjmować witaminę D w ilości od 20 µg (800 IU) do 50 µg (2000 IU), aby zapobiegać jej niedoborom u noworodków. Suplementację najlepiej rozpocząć od drugiego trymestru ciąży.
W przypadku noworodków urodzonych przed 32. tygodniem ciąży zalecana dzienna dawka witaminy D wynosi 20 µg (800 IU) do skorygowanego wieku 40. tygodni. Dzieci do 6. miesiąca życia urodzone w prawidłowym terminie powinny przyjmować 10 µg (400 IU) witaminy D na dobę, natomiast dzieci od 6. miesiąca życia do 12. miesiąca życia od 10 µg (400 IU) do 15 µg (600 IU).
Dla dzieci starszych oraz młodzieży do 18. roku życia zaleca się suplementację witaminy D w dobowej dawce 15 µg (600 IU).
Uwaga: Badania wskazują, że niedobór witaminy D sprawia, że wchłaniania wapnia zawartego w pożywieniu spada do z około 40% do około 10%.
Bibliografia
P. Płudowski, T. D. Thacher, I. N. Zakharova, J. Czech-Kowalska, J. Konstantynowicz, Krzywica niedoborowa – aktualne spojrzenie na epidemiologię, leczenie i zapobieganie, Postępy Nauk Medycznych, XIX(10), 2016 (dostęp online)
http://www.pnmedycznych.pl/wp-content/uploads/2016/10/pnm_2016_760-766.pdf
R. J. Balwierz, A. Niedźwiecka, P. Biernat, A. Jasińska-Balwierz, N. Schäfer, M. Osowski, U. Skotnicka-Graca, Znaczenie i rola witaminy D w praktyce farmaceutycznej, Farmacja Polska, 78 (2), 2022 (dostęp online) https://www.ptfarm.pl/wydawnictwa/czasopisma/farmacja-polska/103/-/29461
C. L. Wagner, R. Greer, Prewencja krzywicy i niedoboru witaminy D u dzieci i młodzieży, Pediatria po dyplomie, vol. 13 nr 3, 2009 (dostęp online)
https://podyplomie.pl/publish/system/articles/pdfarticles/000/012/557/original/13-27.pdf
https://ncez.pzh.gov.pl/choroba-a-dieta/krzywica-jak-dbac-o-zdrowe-kosci-naszych-dzieci/
A. Dobrzańska, W. Lukas, J. Socha, K. Wąsowska-Królikowska, D. Chlebna-Sokół, A. Milanowski, J. Książyk, M. Szymankiewicz, J. Charzewska, J. Czech-Kowalska, H. Weker, Zalecenia konsultanta krajowego w dziedzinie pediatrii i zespołu ekspertów dotyczące profilaktyki krzywicy i osteoporozy, Przewodnik Lekarza, vol. 11, nr 2, 2008 (dostęp online)
https://www.termedia.pl/Zalecenia-konsultanta-krajowego-w-dziedzinie-pediatrii-i-zespolu-ekspertow-dotyczace-profilaktyki-krzywicy-i-osteoporozy,8,10403,0,0.html
